대한장애인치과학회

2013 춘계학술대회 및 10차 정기총회

사전접수 신청서

성 명
소 속			직 위
직 종	□ 치과의사 □ 치과위생사 □ 학생 □ 기타 ( )		면허번호
유선 연락처			핸드폰 번호
이메일 주소			저녁식사 신청 여부	□ 참가 □ 불참
기타 남기실 말씀

* 등록비 입금 계좌 : 외환은행 631-000458-761 (대한장애인치과학회)

- 본인 성명으로 입금해주시길 부탁드리며, 단체 접수 시 입금자명을 메모로 남겨주시길 바랍니다.

* 신청서 보내는 곳  <담당. 이호은  tel. 02-757-2837>

- 이메일 : lhe@smilefund.org 또는 qna@smilefund.org

- 팩스 : 02-757-2838

* 사전접수 안내 : 사전접수 기간 4월 9일(화) 17시 까지

- 사전 접수비 : 치과의사 4만원 / 치과위생사 2만 / 학생 무료