대한장애인치과학회 2012 춘계 학술대회 및 9차 정기총회 참석 신청서

“기부와 나눔은 우리의 힘”

1. 개인정보

이름	소속		연락처	면허번호 (해당자에 한함.)
		치과의사 ☐	TEL. ( ) -
		치과위생사 ☐	H.P. ( ) -
		학생 ☐

입금계좌	외환은행 631-000458-761 (대한장애인치과학회)	※참가비 입금 시 반드시 본인 성명으로 입금하여 주시기 바랍니다. ※단체 입금 시 입금자명 ( )

접수비		사전등록	현장등록	신청서 보내는 곳
	치과의사	4만원	5만원	e-mail	lhe@smilefund.org
	치과위생사	2만원	3만원	fax	02-757-2838
	학생	무료	무료	대한장애인치과학회 www.kadh.kr